Contoh :Surat Permohonan Penetapan Mewakili Ahli Waris

publiknet.blogspot.com

Contoh :Surat Permohonan Penetapan Mewakili

Hal : Permohonan Penetapan Mewakili Ahli Waris

Lamp : 1 Berkas

Kepada Yth

Ketua Pengadilan Negeri Kisaran

Di Kisaran

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahel Marsena BR. Situmorang

Tempat & Tgl Lahir : Indrapura, 28 September 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 36 Tahun

Agama : Kristen

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun X Desa Serdang, Kecamatan Meranti, Kabupaten Asahan.

Provinsi Sumatera Utara

Yang selanjutnya dalam perkara ini disebut sebagai …………………… Sebagai Pemohon

Dengan ini hendak mengajukan Permohonan Penetapan Mewakili dari Ahli Waris : Adapun yang menjadi dasar / alasan dari Permohonan Penetapan mewakili tersebut adalah berdasarkan ;

1. Surat Pernyataan Ahli Waris ( Bukti P-1) 2. Bahwa Pada Hari Rabu / tanggal 08 – 04 2020 Telah meninggal Dunia ayah kandung dari Pemohon yang bernama Bilmar Situmorang ( Almarhum) akibat sakit dalam keadaan Agama Kristen, bertempat tinggal di Dusun X Desa Serdang Kecamatan Meranti. Kabupaten Asahan. Sesuai dengan surat keterangan kematian No. 474.3/167/ 2002/ IV/2020 tertanggal 13-04-2020 yang didikeluarkan oleh Kepala Desa Serdang Kecamatan Meranti Kabupaten Asahan. ( Bukti P-2 ) dan ; 3. Pada Hari /tanggal, Senin, 31 – 03- 2014 Telah meninggal Dunia Ibu Kandung dari pemohon yang bernama Lorenna Br. Batuara ( Almarhum) akibat sakit dalam keadaan Agama Kristen , bertempat tinggal di Dusun X Desa Serdang, Kecamatan Meranti, Kabupaten Asahan. Sesuai dengan surat kematian No. 474.3/35/2002/V/2020 tertanggal 17 Juni 2020 yang di keluarkan oleh Kepala desa

sedang Kecamatan Meranti Kabupaten Asahan ( Bukti P-3)

4. Kartu tanda Penduduk ahli waris ( Bukti P-4)

5. Kartu Keluarga Pemohon Penetapan mewakili Ahli Waris ( Bukti P-5)

6. Kartu Peserta BPJ Ketenaagakerjaan Bilmar Situmorang/ Almarhum ( Bukti P-6)

Bahwa tujuan Pemohon mengajukan permohonan ini ditetapkan sebagai mewakili Ahli waris dari Almarhum Bilmar Situmorang dan selanjutnya sebagai Ahli Waris yang sah dapat bertindak secara sah secara hukum atas segala tindakan untuk dan atas nama Almarhum Bilmar Situmorang baik mengenai pengurusan di kantor Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan di Jalan Singamangaraja nomor 460 sendang sari, Kisaran,

pengambilan atau mengambil mengenai santunan BPJS Ketenagakerjaan Bahwa berdasarkan fakta hukum tersebut diatas, Pemohon mempunyai hubungan darah dengan almarhum Bilmar Situmorang, seluruhnya beragama Kristen dan tidak terhalang karena hukum untuk mewakili Ahli waris.

Bahwa atas dasar hal-hal sebagaimana tersebut diatas, cukup beralasan bagi Pemohon mengajukan Permohonan Penetapan mewakili ahli waris, dan mohon agar sekiranya Pengadilan Negeri Kisaran berkenan menetapkan Pemohon sebagai mewakili dari alamarhum Bilmar Situmorang

Bahwa Pemohon sanggup untuk membayar biaya permohonan ini sesuai hukum yang berlaku Berdasarkan hal-hal tersebut diatas mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Kisaran Hakim yang memeriksa permohonan ini kiranya berkenan menjatuhkan penetapan yang amarnya sebagai berikut :

Saya selaku Pemohonan

Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya.

Menetapkan saya :

Nama : Rahel Marsena BR. Situmorang

Tempat & Tgl Lahir : Idrapura, 28 September 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 36 Tahun

Agama : Kristen

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun X Desa Serdang, Kecamatan Meranti, Kabupaten Asahan.

Provinsi Sumatera Utara

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk melakukan peralihan hak pengambilan atau mengambil mengenai santunan BPJS Ketenagakerjaan termasuk tetapi tidak terbatas pada penandatanganan surat-surat dan/atau peralihan hak tersebut, terhadap santunan BPJS Ketenagakerjaan tersebut diatas, yang peninggalan almarhum Bilmar Situmorang berupa Dana Santunan atas nama Almarhum Bilmar Situmorang. Membebankan biaya permohonan ini menurut hukum

Subsider

Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-adilnya. Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan. Atas perhatian Ketua Pengadilan Negeri Kisaran Hakim yang memeriksa dan mengadili. Saya selaku pemohon mengucapkan banyak terima kasih.

Kisaran, 28 /02/2022

Hormat Saya,

Rahel Marsena Br. Situmorang